膵臓がんで手術ができるのならするべきか？
前回の投稿の続きになります。
手術が怖い
いつかの旧『すい臓がんカフェ』（現在は『膵臓がん患者と家族の集い』）でも、表題のような同じ質問を受けたんですね。
お母さんが膵臓がんで、主治医からは手術ができると言われたのですが、本人は「手術しても再発するんでしょ。それに手術は怖い」からしないと言っているとのことでした。
私は「それは勿体ないですよ。多くの膵臓がん患者は、手術ができるようになることを願って治療しているのですから。それに完治する可能性は、確率は低いですが唯一手術をすることだけです」と答えました。その方は「お母さんを説得してみます」と帰られましたが、どのような結論になったのかは知りません。
押川勝太郎先生がYouTubeで同じような例を紹介しています。
「膵がんが疑われたが手術したくない、どうする？」
押川先生も、私と同じように「手術しないのは勿体ないが、無理強いはしない」と述べています。
AERAのこちらの記事『「医師ががんになったら」衝撃の本音 どんな治療法を選択するの？』も衝撃的ですね。
ステージ４の膵臓がんと診断された場合、緩和ケアを選択するとの回答は56％にのぼります。抗がん剤は16％。その理由は「効く薬がないから」「痛いのはいや」「治療がしんどい」「現時点で有効な治療手段がない」「治る見込みがないなら、好きに過ごしたい」などでした。手術を選ぶと答えたのはわずかに８％です。
膵臓がん患者では、たとえステージ４でも手術ができることに大きな期待感を抱いています。これが医師と違う点でしょう。医者はステージ４では、手術してもしなくても、たいして余命は変わらないという実感を持っているのでしょう。ステージ４なら遠隔転移があるがんですから、いずれ早い時期に再発するんだからと考えているはずです。ステージ3と診断された場合を訊けば、結果はまた違ってきたに違いありません。
QALYで判断する
欧州では、医療行為に対しての費用対効果を経済的に評価する技法として、QALY(クオリー)という考え方があります。
英国NICE（国営医療技術評価機構）は大腸癌治療剤であるアービタックス、アバスチン、ベクティビックスの３剤について、保険償還しない判断を下した。それぞれの薬の延命効果だけでなく、費用対効果比率から算出した「生活の質を調整した生存年」（QALY)がNICEの規定した３万ユーロの３倍以上（ベクティビックスはそれ以上）だったことによる。そして、費用対効果に関しては、エーザイの転移性乳がん治療剤ハラヴェンに対しても、2.7か月の延命効果は不十分であり、データの頑健性にも疑問があるとして、エーザイの値引きの申し出も退けた。
質調整生存年(Quality-adjusted life year, QALY）は、生存における量と質の2点を評価する手法で、かかった医療費と生存年数を掛けて、費用対効果で抗がん剤が承認されたりされなかったりします。
厚生労働省も、オプジーボなどの高額薬品の登場を懸念して、昨年の夏からQALYに関して世論調査を始めています。（批判があって中止したようです）
ここでは、医療費の代わりに、生活の質(QOL)（生活の質）を用い、生存年数を掛けたものを考えます。
三つのパターンを概念的にグラフに描画してあります。
- 抗がん剤治療をして、3年で亡くなった（オレンジ）
- 手術をして3年で再発し、抗がん剤治療をして5年で亡くなった（緑）
手術で生活の質(QOL)が80％に下がると仮定しています - 無治療を選択肢、2年目から急激に悪化して4年で亡くなった（青）
それぞれの場合のQALYは、曲線とＸ軸、Ｙ軸で囲まれた面積になります。この面積が大きい治療法が、その人にとって最適な選択肢ということになります。
最後は自分の価値観で判断
ただ、生活の質(QOL)の価値判断は人によっても違うだろうから、曲線の傾きは人それぞれだし、自分が何年生存できるのかは、死んでみなければわかりません。
現在使われている薬で、無治療との比較臨床試験をしたものはないから、無治療が必ずしもQALYで劣っているとも断定できません。
私は主治医に「先生、再発・転移したら治療はしません」と告げましたが、先生は「それもありですね。術後に再発した膵癌で、治療法に関するエビデンスは皆無ですから」との答えでした。治療をすることに延命効果があるとは限りません。
手術を選択しないことが、必ずしも不利益を被るとは言い切れません。場合によっては、抗がん剤を拒否して無治療の方がQALYが高くなることもありそうです。
これは、近藤誠氏の『がんもどき論』とは同じではありません。
というわけで、最初の問い、『膵臓がんで手術ができるのならするべきか？』に対しては、
あなたの価値観に照らして、それで納得できるのなら、そうすれば良いでしょう。
となりますね。
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